打造豫中南地区现代化区域医疗中心

作者：白静

肥胖症是全球最大的慢性疾病，由遗传因素、环境因素和内分泌调节异常等多种原因相互作用导致，是内分泌和代谢失衡的一种状态，是引起高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、肿瘤等慢性疾病的危险因素和病理基础，还会造成人体内多种内分泌激素水平的改变。某些内分泌疾病可能会增加肥胖的发生几率，如皮质醇增多症、性腺功能减退、甲状腺功能减退等。虽然在多数情况下，肥胖并不是由其他内分泌疾病或激素紊乱引起的，但对于体重迅速增加、明确怀疑内分泌疾病以及需要减肥手术者，仍建议及时查明是否合并内分泌代谢系统疾病。查明肥胖症患者是否合并有内分泌代谢异常，能够促进对于肥胖的鉴别诊断和治疗，并有利于预防或治疗相关并发症。

对于肥胖症患者，通常建议应当进行以下几个方面的检查：

1. 甲状腺功能检查

甲状腺功能减退是常见的内分泌疾病，且肥胖患者中甲状腺功能减退的患病率更高，而且甲状腺功能减退可引起体重增加，增加心血管疾病及代谢综合征的发病风险。对于促甲状腺激素释放激素（TSH）升高的甲状腺功能减退患者常规检测FT4和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），甲状腺抗体谱的检测有助于自身免疫性甲状腺功能减退的诊断和确定患者发展为甲状腺功能减退症的风险。在TSH升高的患者中，TPOAb可以预测疾病的进展，TPOAb水平>500kU/L提示进展风险增加。

2. 皮质醇检查

皮质醇增多症又称库欣综合征（CS），是多种原因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。尽管有报道指出与体重正常者相比，肥胖患者亚临床CS的发生更多见，但相关报道也指出肥胖患者中CS的患病率仅为0.9%，因此对于单纯肥胖患者不需要常规行皮质醇增多症的检测。皮质醇长期分泌增多会引起糖、蛋白质、脂肪及电解质代谢的严重紊乱并干扰多种其他激素的分泌，因此指南推荐对怀疑皮质醇增多症者需要筛查CS。同时，由于CS会导致高血压、糖尿病控制不佳以及减肥手术后体重的恢复，所以为预防术后潜在并发症，在进行代谢手术前有必要进行CS的筛查。建议皮质醇增多症的筛查首选1mg过夜地塞米松抑制试验（1mg ODST），对于结果阳性者进一步行24h尿游离皮质醇或午夜唾液皮质醇测定。引起皮质醇增多的原因主要为依赖ACTH的CS和不依赖ACTH的CS。对于依赖ACTH的CS患者应完善垂体MR以区分垂体性库欣病和异位性库欣病，而对于不依赖ACTH的CS，应完善肾上腺CT明确肾上腺肿物的良恶性。

3. 性腺功能检查

肥胖患者不需要常规行性腺功能相关检查，仅对于临床怀疑性腺功能失调患者行相关检查。由于不同性别之间性腺功能失调的临床表现及激素水平差异明显，因此对不同性别之间性腺功能失调的相关化验检查及治疗方法有所不同。男性肥胖患者需要评估性腺功能减退的主要临床症状和体征，而不需要常规进行性腺功能减退的生化筛查。而对于存在性腺功能减退临床表现的肥胖患者有必要进行性功能的相关检查。同时，鉴于男性肥胖与性腺功能减退密切相关，而且患有肥胖患者性腺功能减退症的患病率更高,因此，建议对患有代谢综合征、2型糖尿病或胰岛素抵抗的男性肥胖患者进行性腺功能减退的检查。男性性腺功能减退是由于雄激素减少、雌激素增多引起的，睾酮是含量最多且活性最强的雄激素，因此，对于怀疑性腺功能减退的患者首先进行血浆睾酮的测定，当总睾酮水平接近正常下限时，建议测量游离睾酮与SHBG。当血浆睾酮偏低时，需要进一步完善FSH、LH明确引起睾酮减低的原因，通常原发性性腺功能减退时促性腺激素升高，而继发性性腺功能减退时促性腺激素降低，但是在诊断肥胖相关继发性性腺功能减退症时，应除外其他引起继发性性腺功能减退的原因。对于女性肥胖症患者，建议对怀疑多囊卵巢综合征（PCOS）的肥胖患者行性腺功能检查，并对确诊PCOS的患者进行血糖及胰岛素测定女性肥胖患者不常规行性腺功能检查，然而，研究表明肥胖女性患者PCOS的发生率为29％，重度肥胖者高达36％，因此，建议对临床怀疑PCOS的肥胖患者行性腺功能检查。由于PCOS常与胰岛素抵抗以及T2DM风险增加相关，因此对于确诊PCOS的患者需要进行空腹血糖及血浆胰岛素测定，以及时发现胰岛素抵抗并采取治疗措施。此外，月经失调和慢性无排卵是肥胖女性的常见问题，PCOS是引起月经失调的常见原因，但由于迟发性先天性肾上腺皮质增生的患者可能表现出与PCOS相似的临床特征，因此建议通过测量LH、FSH、总睾酮、SHBG、Δ4雄烯二酮、雌二醇、17-羟孕酮和泌乳素来评估性腺功能。原发性卵巢早衰、中枢性性腺功能减退以及高泌乳素血症是造成慢性无排卵的主要原因，指南建议对于慢性无排卵患者，通过测量LH、FSH、雌二醇、孕酮和乳泌素评估性腺功能。当经激素测定为中枢性性腺功能减退时，有必要进一步完善下丘脑-垂体的影像学检查以除外肿瘤可能。同时，PCOS常伴有多毛、痤疮等雄激素过多表现，因此指南建议，对怀疑雄激素增多患者测定血浆睾酮、SHBG和Δ4雄烯二酮水平，并评估卵巢形态，以确认是否存在PCOS。

4. 其他检查

肥胖患者不需要常规检测生长激素（GH）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、25羟维生素D（25OHD）、甲状旁腺激素（PTH）、饥饿素和瘦素。尽管肥胖会引起GH和IGF-1的降低，但由于GH的基础分泌呈节律性脉冲释放，且基础GH水平对生长发育的评估作用不大，因此肥胖患者不需要常规检测基础IGF-1和GH，仅在怀疑垂体功能减退的患者中进行检查。此外，虽然肥胖会引起25OHD、饥饿素的降低和PTH、瘦素的升高，但不需要对其进行常规检测。由于原发性醛固酮增多症、CS和甲状腺功能减退症是常见的与肥胖和高血压相关的内分泌疾病，因此对于难治性高血压的肥胖患者注意除外继发性高血压。